Приложение N 5. Образец заполнения заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительных планов
земельных участков на территории
муниципального образования"

                                 Образец

          заполнения заявления о выдаче градостроительного плана

                           земельного участка

                             Кому:

                             Управлению архитектуры и ___________________

                             градостроительства Администрации города ____

                                 (уполномоченный орган местного

                                          самоуправления)

                             от кого:

                             Иванова Ивана Ивановича ____________________

                             (застройщик - для физического лица - Ф.И.О.,

                             г. Муравленко, ул. Ленина, д. 111, кв. 11 __

                                       почтовый адрес, телефон,

                             8-900-000-00-00 ____________________________

                             для юридического лица - наименование

                             ____________________________________________

                               организации, ИНН, юридический и почтовый

                             ____________________________________________

                                                адреса;

                             ____________________________________________

                               Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские

                             ____________________________________________

                               реквизиты (наименование банка, р/с, к/с,

                                                   БИК)

                                 Заявление

           о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу    подготовить  и  выдать  градостроительный  план  земельного

участка, расположенного по адресу: _____ Ямало-Ненецкий автономный округ,

г. Муравленко, промышленная зона, панель 7 ______________________________

     (район, город, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

     1.    Кадастровый    номер  земельного  участка  и  дата  постановки

земельного участка на кадастровый учет: _ 89:13:010207:11 _______________

     (согласно  кадастрового  номера  земельного  участка или кадастровой

                           выписке о земельном участке)

     2. Площадь земельного участка: _ 37799 кв. м. ______________________

     3. Право на пользование землей закреплено: договор аренды земельного

участка от "10" августа 2016 г. N 122-16 ________________________________

                        (наименование документа)

     4. Информация о предполагаемом объекте строительства/реконструкции:

блочно-модульная котельная, 1 этаж, размеры 615 м ______________________

   (указать   назначение  объекта,  материалы  конструкций,  этажность,

                       габаритные размеры и т.д.)

     5.  Информация  о  расположенных объектах капитального строительства

(по каждому объекту) в границах земельного участка (при наличии):

здание склада N 1 89:13:010207:29, здание склада N 2 89:13:010207:34, ___

база технического  обслуживания  автомобилей 89:13:010207:27, проходная с

гаражом СМУ-2 89:13:010207:42, гаражи 89:13:010207:43, здание ___________

производственное  89:13:010207:24,  здание оздоровительного корпуса СМУ-2

13:010207:31 ____________________________________________________________

  (кадастровый    (условный)  номер,  кем  выдан  кадастровый  паспорт

здания, строения, сооружения, объектов незавершенного строительства, дата

                                  выдачи)

     6.  Информация  о технических условиях подключения (технологического

присоединения)    объектов    капитального    строительства    к    сетям

инженерно-технического  обеспечения:  МУП  "МПГЭС" технические условия от

25.10.2016  N 1893/16,  филиал  АО "Ямалкоммунэнерго" в городе Муравленко

"Тепло" технические условия от 21.10.16 N 06-7629, от 21.10.16 N 06-7631

_________________________________________________________________________

  (наименование  организации,  выдавшей технические условия, реквизиты

  документа, содержащего информацию о технических условиях подключения

 (технологического  присоединения) объектов капитального строительства к

                 сетям инженерно-технического обеспечения)

     Приложение: ________________________________________________________

                   (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	- вручить лично;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;
	- вручить через многофункциональный центр.

__________________________ ______________ _____________ Иванов И.И. _____

      (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

"____" ________________ 20___ г.