Приложение N 1.2. Отчет об использовании платежей

Приложение N 1.2
к порядку
уплаты платежей на дополнительное
финансовое обеспечение реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в пределах
базовой программы обязательного
медицинского страхования, на финансовое
обеспечение дополнительных видов и
условий оказания медицинской
помощи, не установленных базовой
программой обязательного
медицинского страхования

                               ФОРМА ОТЧЕТА

                                 ОТЧЕТ

                         об использовании платежей

                     на 1 _________________ 20___ года

                               (месяц)

Наименование ТФОМС ___________ по ОКПО

                     (дата)

Периодичность: ежемесячно по ОКАТО

Единица измерения: руб. по ОКЕИ

Наименование платежа	Код строки	Остаток, не использованный на начало отчётного периода	Предусмотрено средств в соответствии с действующими нормативными правовыми актами	Поступило из окружного бюджета		Направлено из бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования		Возвращено средств, использованных не по целевому назначению, в окружной бюджет		Остаток, не использованный на конец отчётного периода
				за отчётный период	нарастающим итогом с начала года	за отчётный период	нарастающим итогом с начала года	за отчётный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель      _____________ ________________

                    (подпись)       (Ф.И.О.)

МП

Главный бухгалтер _____________ ________________

                    (подпись)       (Ф.И.О.)

(Фамилия и N телефона исполнителя) ______________ "__" __________ 20__ г.