Приложение N 1.3. Информация об исполнении медицинскими организациями государственных заданий по территориальной программе обязательного медицинского страхования *

Приложение N 1.3
к порядку
уплаты платежей на дополнительное
финансовое обеспечение реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в пределах
базовой программы обязательного
медицинского страхования, на финансовое
обеспечение дополнительных видов и
условий оказания медицинской
помощи, не установленных базовой
программой обязательного
медицинского страхования

                            ФОРМА ИНФОРМАЦИИ

                               ИНФОРМАЦИЯ

        об исполнении медицинскими организациями государственных

            заданий по территориальной программе обязательного

                       медицинского страхования *

                за _______________________________ 20___ года

                         (отчетный период)

N п/п	Наименование учреждения	Утверждено на год		Утверждено на отчетный период		Выставлено страховым медицинским организациям к оплате по счетам медицинских организаций за отчетный период (нарастающим итогом с начала года)		Из них принято к оплате по результатам экспертного контроля за отчётный период (нарастающим итогом с начала года)							Отклонения		Примечание
		объём медицинской помощи (единиц)	объём финансирования (тыс. руб.)	объём медицинской помощи (единиц)	объём финансирования (тыс. руб.)
						объём медицинской помощи (единиц)	сумма (тыс. руб.)	объём медицинской помощи (единиц)	% от утверждённого объёма на отчётный период	% от утверждённого объёма на год	% от выставленных счетов	объём финансирования (тыс. руб.)	% от утверждённого объёма финансирования на отчётный период	% от утверждённого объёма финансирования на год	объемы медицинской помощи (единиц) гр. 16 = гр. 9 - гр. 5	объём финансирования (тыс. руб.) гр. 17 = гр. 13 - гр. 6
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
	Итого

Исполнитель __________________________________________________

                (Ф.И.О., подпись, номер телефона)

     *    Информация  представляется  в  разбивке  по  условиям  оказания

медицинской  помощи  с  указанием  единиц  измерения  объема  медицинской

помощи.