Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города
от 20.02.2017 N П-99

"Приложение N 4
к Порядку
ведения реестра субъектов
и объектов общественного
питания и реестра субъектов
и объектов бытового
обслуживания, осуществляющих
деятельность на территории
муниципального образования
город Ноябрьск

                                        В Администрацию города Ноябрьска

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (полное наименование юридического

                                           лица, Ф.И.О. индивидуального

                                           предпринимателя, фактический

                                            адрес ЮЛ, место жительства

                                                 физического лица,

                                           зарегистрированного в качестве

                                                 ИП, номер телефона)

                                Заявление

                 о внесении сведений в реестр субъектов

                и объектов общественного питания (реестр

               субъектов и объектов бытового обслуживания),

                осуществляющих деятельность на территории

                муниципального образования город Ноябрьск

     Прошу исключить/изменить сведения в Реестре:

_________________________________________________________________________

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение.    Копии    документов,   подтверждающих  основания  для

исключения сведений/внесения изменений, на ___ л. в ___ экз.

__________________ ____________________ _________________________________

(Руководитель, ИП)      (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.

Дата исключения/внесения изменений в Реестре __________________ Регистрационный номер __________________ _______________ __________________/ ________________________/ (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

".