Приложение N 8. Образец заполнения заявления на получение муниципальной услуги в виде выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности на постоянной
(штатной) основе в муниципальном
образовании город Муравленко"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения Администрации

                                           города Муравленко

от Сидорова Ивана Петровича,

проживающего(ей)629602, ЯНАО, г. Муравленко, ул. Ленина, д. 81, кв. 5 ___

_________________________________________________________________________

                  (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии 74 09 N 711049 выдан ОВД по городу Муравленко

год рождения 19.01.1951, телефон 89292540107

                               Заявление

     Прошу  производить  выплату  пенсии  за выслугу лет, установленную в

соответствии  с  Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 25.12.2008

N 123-ЗАО  "О  гарантиях  осуществления  полномочий  депутата,  выборного

должностного    лица  местного  самоуправления,  члена  выборного  органа

местного  самоуправления,  члена  избирательной  комиссии  муниципального

образования  в  Ямало-Ненецком автономном округе", в связи с прекращением

полномочий   лица,  замещавшего  муниципальную  должность  на  постоянной

(штатной)    основе    муниципальном    образовании  город  Муравленко  и

освобождением от замещаемой муниципальной должности.

     Пенсию  за  выслугу  лет  прошу перечислять Доп. офис N 8369/032 ПАО

Сбербанк

На счет 40817810167036004466 ____________________________________________

                                  (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1. копия трудовой книжки	4.
2.	5.
3.	6.

	Дата			Подпись заявителя
	11	01	2017

     Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия ______________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия _____________ N _________________ дата выдачи _____________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

	Дата			Подпись заявителя
	11	01	2017

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. Сидорова Ивана Петровича

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись
78	11.01.2017	Бунцева А.В.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. Сидорова Ивана Петровича

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись
78	11.01.2017	Бунцева А.В.