Приложение N 3. Образец заполнения заявления на получение муниципальной услуги в виде установления пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности на постоянной
(штатной) основе в муниципальном
образовании город Муравленко"

                      ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения Администрации города

                                           Муравленко

от Сидорова Ивана Петровича,

проживающего(ей)629602, ЯНАО, г. Муравленко, ул. Ленина, д. 81, кв. 5 ___

_________________________________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии 74 09 N 711049 выдан ОВД по городу Муравленко

год рождения 19.01.1951, телефон 89292540107

                                Заявление

     Прошу установить к моей пенсии по старости__________________________

                                  (вид пенсии: по старости, инвалидности,

________________________________________________________________________,

                      по случаю потери кормильца)

которую получаю в  ОПФ по городу Муравленко с "19" января 2006 года,

                 (указать орган пенсионного обеспечения)

пенсию  за  выслугу  лет   в   соответствии   с  Законом  Ямало-Ненецкого

автономного  округа  от  25.12.2008  N 123-ЗАО "О гарантиях осуществления

полномочий     депутата,    выборного    должностного    лица    местного

самоуправления,  члена  выборного  органа  местного самоуправления, члена

избирательной    комиссии  муниципального  образования  в  Ямало-Ненецком

автономном округе".

     Обязуюсь  извещать  Управление о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение  размера  пенсии  за  выслугу лет, а также приостановлении либо

прекращении   ее  выплаты  не  позднее  чем  в  10-дневный  срок  с  даты

наступления указанных обстоятельств ____________________________________.

                                            (подпись заявителя)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (реквизиты кредитного учреждения)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения Администрации

                                           города Муравленко

от _____________________________________________________________________,

проживающего(ей)

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии __________ N _______________ выдан ________________________

год рождения __________________________, телефон ________________________

                                Заявление

     Прошу  пересчитать  мою  пенсию  за  выслугу  лет  в  соответствии с

Законом  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 25.12.2008 N 123-ЗАО "О

гарантиях  осуществления полномочий депутата, выборного должностного лица

местного  самоуправления, члена выборного органа местного самоуправления,

члена  избирательной комиссии муниципального образования в Ямало-Ненецком

автономном округе", в связи с ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Пенсию получаю в __________________________ с _____________________.

     Обязуюсь  извещать  Управление о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение  размера  пенсии  за  выслугу лет, а также приостановлении либо

прекращении   ее  выплаты  не  позднее  чем  в  10-дневный  срок  с  даты

наступления указанных обстоятельств _____________________________________.

                                            (подпись заявителя)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять Доп. офис N 8369/032 ПАО

Сбербанк

На счет 40817810167036004466 ____________________________________________

                                  (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы
перечень
1. копия паспорта	4. справка о сроке исполнения полномочий
2. копия трудовой книжки	5. сведения об идентификационном номере налогоплательщика
3. сведения о номере лицевого счета в кредитной организации и реквизиты кредитной организации	6.

	Дата			Подпись заявителя
	11	01	2017

     Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия ______________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия _____________ N _________________ дата выдачи _____________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

	Дата			Подпись заявителя
	11	01	2017

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. Сидорова Ивана Петровича

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись
78	11.01.2017	Бунцева А.В.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. Сидорова Ивана Петровича

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись
78	11.01.2017	Бунцева А.В.