Приложение N 1. Заявление для включения в список участников программных мероприятий по организации трудоустройства несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет в свободное от учебы время

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях организации
временного трудоустройства
несовершеннолетних в возрасте
от 14 до 18 лет в свободное от учебы
время за счет средств бюджета
муниципального образования
город Ноябрьск

                                Заявление

               для включения в список участников программных

                 мероприятий по организации трудоустройства

               несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет

                        в свободное от учебы время

1. ФИО заявителя (родителя/законного представителя)* ____________________

2. Согласие на обработку персональных данных (согласно образца на сайте

УДСМ)*

V ДА

3. Обязуюсь* в течение трех дней с момента подачи заявления явиться в МБУ

"ЦАОиСЗДиМ" (проспект Мира, 89б) для заполнения (предоставления) согласия

на  обработку  персональных  данных  в  письменном виде собственноручно в

единственном  экземпляре  (в  случае  отсутствия   в   городе  на  момент

заполнения  электронного  заявления  связаться  со  специалистом  по тел.

32-26-38)

V ДА

4. ФИО несовершеннолетнего* _____________________________________________

5. Категория несовершеннолетнего* (Отметьте только один пункт).

V Состоящий на учете в КДН и ЗП

V ТЖС: Из малоимущей семьи

V ТЖС: Ребенок-инвалид

V ТЖС: Другие   (жертвы   вооруженных   и   межнациональных   конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий)

V Дети Ямала (без особой категории)

6. Дата рождения несовершеннолетнего* (Пример: 15 декабря 2012 года) ____

7. Возраст несовершеннолетнего (полных лет)* ____________________________

8. Пол несовершеннолетнего*

V мужской

V женский

9. Место обучения* ______________________________________________________

10. Адрес фактического проживания несовершеннолетнего улица:* ___________

12. Электронная почта ___________________________________________________

13. Контактный телефон* _________________________________________________

14. Месяц для трудоустройства (заявитель имеет право выбрать несколько

месяцев для трудоустройства)

V Июнь

V Июль

V Август

* Поля, отмеченные звездочкой, обязательны к заполнению!