Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению
Администрации города
от 14.03.2017 N П-161

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача градостроительных
планов земельных участков на
территории муниципального
образования город Ноябрьск"

                      Образец заполнения заявления

                    о выдаче градостроительного плана

                                    Главе Администрации города

                                    А.В. Романову

                                    от кого: Иванов Иван Иванович _______

                                     (застройщик - для физического лица -

                                                    Ф.И.О.,

                                    г. Ноябрьск, ул. Дзержинского, дом 35

                                    _____________________________________

                                    почтовый адрес, телефон,

                                    _____________________________________

                                    для юридического лица - наименование

                                    _____________________________________

                                       организации, ИНН, юридический и

                                    _____________________________________

                                    почтовый адреса; Ф.И.О. руководителя,

                                    _____________________________________

                                        телефон, банковские реквизиты

                                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                                Заявление

     Прошу   подготовить  и  выдать  градостроительный  план  земельного

участка, расположенного по адресу: г. Ноябрьск, ул. Дзержинского, дом 35

   (район, город, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

_________________________________________________________________________

1. Кадастровый  номер  земельного  участка  и  дата постановки земельного

участка на кадастровый учет: 89:12:110505:05 ____________________________

(согласно кадастрового номера земельного участка или кадастровой выписке

                          о земельном участке)

2. Площадь земельного участка: 265 кв. м. _______________________________

3. Право на пользование землей закреплено: договор аренды земельного ____

участка от "10" 01 2017 г. N 24-17 ______________________________________

                    (наименование документа)

4. Информация о предполагаемом объекте строительства/реконструкции:______

магазин, 2 этажа, 125 кв. м, конструкции железобетонные _________________

(указать назначение объекта, материалы конструкций, этажность, габаритные

                             размеры и т.д.)

_________________________________________________________________________

5. Информация  о  расположенных  объектах  капитального строительства (по

каждому объекту) в границах земельного участка (при наличии): отсутствуют

_________________________________________________________________________

   (кадастровый (условный) номер, кем выдан кадастровый паспорт здания,

строения, сооружения, объектов незавершенного строительства, дата выдачи)

6. Информация   о   технических   условиях  подключения (технологического

присоединения)  объектов  капитального  строительства  к сетям инженерно-

технического обеспечения: технические условия на подключение к сетям ____

инженерно-технического обеспечения выданы АО "Энерго-Газ-Ноябрьск" ______

от 10.01.2017 N 122 _____________________________________________________

    (наименование организации, выдавшей технические условия, реквизиты

         документа, содержащего информацию о технических условиях

_________________________________________________________________________

   подключения (технологического присоединения) объектов капитального

       строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

Приложение: 1. договор аренды земельного участка, от 10.01.2017 N 24-17;

2. письмо АО "Энерго-Газ-Ноябрьск" от 10.01.2017 N 122 __________________

         (указать перечень приложенных документов при наличии)

Результат   предоставления   муниципальной   услуги  прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

__________________________ ______________ ____ Иванов И.И. ______________

       (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

"____" _______ 20___ г."