Приложение. Заявление на предоставление частичного возмещения стоимости самостоятельно приобретенной санаторно-курортной путевки "Мать и дитя"

Приложение
к Порядку частичного
возмещения стоимости
самостоятельно приобретенной
санаторно-курортной путевки
"Мать и дитя"

          Департамент по труду и социальной защите населения

        Администрации муниципального образования город Салехард

                               Заявление

           на предоставление частичного возмещения стоимости

           самостоятельно приобретенной санаторно-курортной

                         путевки "Мать и дитя"

_________________________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________ контактный телефон: ____________________

    (адрес места жительства)

Прошу   предоставить   частичное   возмещение   стоимости  самостоятельно

приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью и дата рождения)

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью и дата рождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________ 4. ___________________________________

2. _______________________________ 5. ___________________________________

3. _______________________________ 6. ___________________________________

Сумму возмещения прошу перечислить ______________________________________

                                    (наименование кредитного учреждения,

                                            номер лицевого счета)

Дата _____________________                    ___________________________

                                                        (подпись)

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных

ребенка (детей) -

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью и дата рождения)

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью и дата рождения)

при  проведении  сверки   с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Я  ознакомлен(а),  что  в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата _____________________                    ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	дата приема заявления	фамилия специалиста, принявшего документы

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	дата приема заявления	фамилия специалиста, принявшего документы