Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Администрацией муниципального
образования Надымский район муниципальной услуги
"Представление информации о порядке предоставления
жилищно-коммунальных услуг населению"

                          Образец заполнения

                     рекомендуемой формы заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                               В Администрацию муниципального образования

                               Надымский район

                               от Петрова Ивана Ивановича _______________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее при наличии)

                               629736, ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 1,

                               кв.1 _____________________________________

                                (почтовый адрес, адрес электронной почты

                                (при желании заявителя получить результат

                                   предоставления муниципальной услуги

                                   дополнительно по адресу электронной

                                                    почты)

                               8-922-000-0000 ___________________________

                                   (контактный телефон (при наличии)

                               Способ получения ответа:*

                               выдать при личном обращении в ____________

                               Администрацию муниципального образования _

                               Надымский район __________________________

                                 (почтовой связью, получение заявителем

                                лично в Администрации, Департаменте, МФЦ,

                                 в электронном виде по средствам Единого

                                        и/или Регионального порталов)

                                заявление

                  о предоставлении муниципальной услуги

     Я    являюсь    собственником  жилого  помещения  (квартиры)  N 1  в

многоквартирном  доме,  расположенном  по  адресу: г. Надым, ул. Зверева,

д. 1.    Прошу   предоставить  информацию  о  порядке  расчета  платы  за

коммунальные    услуги,    предоставленные  за  период  с  01.10.2016  по

01.11.2016. _____________________________________________________________

                   (излагается содержание запрашиваемых сведений)

_____________________ ______ Петров И.И. ______*

     (Подпись)          (Расшифровка подписи)

Дата ___ 01.12.2016 ___*

Приложения:

1. _______________________________________________ в ___ экз., на ____ л.

2. _______________________________________________ в ___ экз., на ____ л.

Регистрационный номер документа	Дата, время принятия заявления	Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись
01	01.12.2016, 09 - 00	Иванова А.А.

     <*> поле подлежит обязательному заполнению.