Приложение N 5. Анкета инвестиционной площадки Свободный от застройки земельный участок (земельный участок с расположенными на нем строениями) с кадастровым номером

Приложение N 5
к Положению
о формировании и ведении реестра
инвестиционных проектов, реестра
инвестиционных площадок и реестра
инвестиционных предложений муниципального
образования Надымский район, муниципального
образования город Надым Администрации
муниципального образования Надымский район

                                 Анкета

             инвестиционной площадки Свободный от застройки

          земельный участок (земельный участок с расположенными

            на нем строениями) с кадастровым номером ________

1. География площадки

Место расположения участка (адрес)
Площадь (га) и размеры в км
Удаленность от ближайшей грузовой железнодорожной станции (название), км
Удаленность от административного центра муниципального образования
Близлежащие объекты (жилая застройка, промышленные и сельскохозяйственные предприятия)

2. Направление и функциональное использование площадки

Название инвестиционного проекта (предложения) для его реализации на производственной площадке
Назначение земельного участка
Сведения об инициаторе проекта (адрес, телефон, e-mail, контактное лицо)
Общая стоимость инвестиционного проекта (тыс. руб.)
В том числе собственные средства инициатора проекта (тыс. руб.)
Общая сумма инвестиционных затрат, связанных с подведением к площадке инженерной и транспортной инфраструктуры (тыс. руб.)

3. Обеспеченность  площадки  инженерной  и  транспортной  инфраструктурой

(указывается  краткая характеристика источника, в случае его отсутствия -

точка подключения и расстояние до источника)

Водоснабжение
Канализация сточных вод
Электроснабжение
Теплоснабжение
Подъездные пути
Связь
Охрана

4. Собственные транспортные коммуникации на территории

Тип	Описание
Автодороги
Ж/д

5. Здания и сооружения на территории

Название объекта	Площадь, кв. м	Этажность	Высота потолка	Стройматериал	Год постройки	Как используется

6. Стоимость пользования земельным участком, площадки

Ставка арендной платы в год 1 га (тыс. руб.)

7. Собственник земельного участка, площадки

Наименование, юридический адрес
Контактное лицо: Ф.И.О., должность руководителя, тел., e-mail

8. Структурные  подразделения  Администрации  муниципального  образования

Надымский район, курирующие вопросы реализации инвестиционной площадки

Наименование
Контактное лицо: Ф.И.О., должность, телефон, факс, e-mail

9. Схема расположения инвестиционной площадки

Должность, ФИО                                            Подпись