Приложение N 3. Анкета участника регионального конкурса исследовательских работ школьников Ямало-Ненецкого автономного округа, посвященного 100-летию революции 1917 года в России

Приложение N 3
к Положению
о проведении регионального конкурса
исследовательских работ школьников
Ямало-Ненецкого автономного округа,
посвящённого 100-летию революции
1917 года в России

                              ФОРМА АНКЕТЫ

                                 Анкета

           участника регионального конкурса исследовательских

           работ школьников Ямало-Ненецкого автономного округа,

           посвященного 100-летию революции 1917 года в России

-------------------------------------------------     /-----------------\

-------------------------------------------------     |    Место для    |

-------------------------------------------------     |    фотографии   |

              (наименование работы)                   |                 |

-------------------------------------------------     |                 |

-------------------------------------------------     |                 |

               (наименование темы)                    |                 |

                                                      \-----------------/

Сведения об авторе:

Фамилия                     _____________________________________________

Имя                         _____________________________________________

Отчество                    _____________________________________________

Дата рождения               _____________________________________________

Паспортные данные

(свидетельства о рождении)

(серия, номер, кем и когда

выдан)                      _____________________________________________

Класс, образовательная

организация (согласно её

Уставу), почтовый адрес,

телефон                     _____________________________________________

Домашний почтовый адрес

(с индексом)                _____________________________________________

Контактные телефоны

(дом., сот.)                _____________________________________________

Контактный e-mail           _____________________________________________

Сведения о родителях (или опекунах)*(1)

Фамилия                     _____________________________________________

Имя, отчество               _____________________________________________

Место работы                _____________________________________________

Контактные телефоны

(раб., сот.)                _____________________________________________

Дата _______________     Подпись участника конкурса _____________________

*(1) Сведения указываются об одном из родителей (или опекуне).