Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты на продукты питания

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги по
предоставлению ежемесячной денежной
выплаты на продукты питания отдельным
категориям граждан

  Управление социальной защиты населения Администрации города Ноябрьска

                               Заявление

             об установлении ежемесячной денежной выплаты

                         на продукты питания

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность  к  гражданству:  гражданин  Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Адрес электронной почты: ________________________________________

     4. Сведения о законном представителе недееспособного лица: _________

_________________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     В  случае  если  законным  представителем является юридическое лицо,

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ______________

_________________________________________________________________________

     5. Прошу установить ежемесячную денежную выплату на продукты питания

по категории

_________________________________________________________________________

     6. Прошу доставлять ежемесячную денежную выплату на продукты питания

через:

организацию федеральной почтовой связи __________________________________

_________________________________________________________________________

           (Наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета в

                        этой организации)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

(отметить нужное)

	почтовый
	электронный

     7.  Обязуюсь  сообщать  об обстоятельствах, влекущих приостановление

либо прекращение ежемесячной денежной выплаты на продукты питания.

     8.  Я  согласен  (а)  на  осуществление  обработки моих персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                 ____________________ (Подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись