Приложение N 1

Приложение N 1
утверждена постановлением
Администрации города Губкинского
от "03" мая 2017 года N 784

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 кому: __________________________________

                                           (уполномоченный на выдачу

                                                разрешения орган)

                                от кого: ________________________________

                                       (застройщик - для физического лица

                                          - Ф.И.О., паспортные данные,

                                _________________________________________

                                   почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                                _________________________________________

                                    наименование организации, ИНН,

                                   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                _________________________________________

                                    руководителя, телефон, факс, адрес

                                     электронной почты, Интернет-сайт,

                                _________________________________________

                                             банковские реквизиты

                                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу  выдать  разрешение  на  строительство   объекта  капитального

строительства  /  реконструкцию   объекта   капитального   строительства/

строительство  линейного  объекта  (объекта  капитального  строительства,

входящего  в  состав  линейного объекта)/ реконструкцию линейного объекта

(объекта   капитального  строительства,  входящего  в  состав   линейного

объекта)

_________________________________________________________________________

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта капитального строительства

              (этапа) в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

              (кадастровый номер земельного участка (земельных участков),

                        в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

     или  планируется  расположение  объекта капитального строительства);

номер  кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого

(которых)  расположен  или  планируется расположение объекта капитального

строительства;  кадастровый  номер реконструируемого объекта капитального

                              строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

                    адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

 соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

          документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

       субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _______________________________________________________________

            (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                            с проектной документацией);

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                                (наименование документа)

_____________________________ от "___" __________________ г. N __________

     Градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

   (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер

     и орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

         заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

          предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

              (реквизиты нормативного правового акта органа местного

              самоуправления об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

         (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

предусмотренных  законодательством Российской Федерации. Указываются дата

и  номер  решения  об  утверждении проекта планировки и проекта межевания

территории  (в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных

системах  обеспечения  градостроительной  деятельности) и лицо, принявшее

такое  решение  (уполномоченный  федеральный орган исполнительной власти,

или    высший    исполнительный  орган  государственной  власти  субъекта

         Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________г. N ________.

     Положительное заключение государственной экспертизы N ______________

от "___" ______________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

                                             (наименование документа)

N ______ от "___" __________________г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" _________________ г. N ________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Производителем работ приказом ________ от "___" ____________ г. N _______

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                              (наименование организации, ИНН, юридический

                                  и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

     телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Финансирование  строительства   (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться за счет __________________________________________________

                    (источник финансирования: средства окружного бюджета,

                       средства местного бюджета, средства застройщика,

                             долевое строительство, иные средства)

     Обязуюсь обо  всех  изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

_________________     ____________________     __________________________

   (должность)               (подпись)                   (Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

                     М.П.(при наличии печати)