Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на создание и развитие сельскохозяйственного производства

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления грантовой
поддержки субъектам малого и среднего
предпринимательства в муниципальном
образовании город Ноябрьск на создание
и развитие сельскохозяйственного
производства

                                Заявление

                  о предоставлении субсидии на создание

              и развитие сельскохозяйственного производства

от ______________________________________________________________________

      (наименование организации, её организационно-правовая форма или

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя в форме дательного падежа)

_________________________________________________________________________

Вид экономической деятельности (ОКВЭД) __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _______________, факс _______________, e-mail ___________________

Контактное лицо (должность, Ф.И.О.) _____________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ________________, КПП _________________, ОГРН _______________________

Регистрационный номер в ПФР _____________________________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

БИК __________________, корреспондентский счет __________________________

прошу предоставить субсидию в размере ____________________________ рублей

                                            (сумма прописью)

     Перечень документов, предоставляемых к настоящему заявлению:

N пп	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

     С  условиями Положением о порядке предоставления грантовой поддержки

субъектам    малого    и  среднего  предпринимательства  в  муниципальном

образовании  город  Ноябрьск на создание и развитие сельскохозяйственного

производства ознакомлен.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Подпись заявителя ___________________/__________________________________/

                                              расшифровка подписи

                                             "___" _____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)