Приложение N 17. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого избирательным объединением

Приложение N 17
Утверждена
постановлением Избирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 5 мая 2017 г. N 35/331-6

                                   (форма документа на бумажном носителе,

                                          изготовленного с использованием

                                            программных средств на основе

                                         документа в машиночитаемом виде)

                                               В ________________________

                                                  (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                               заявление.

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого избирательным

объединением ____________________________________________________________

                (указывается наименование избирательного объединения)

по ______________________________________________________________________

         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

при проведении дополнительных выборов депутата Законодательного  Собрания

Ямало-Ненецкого автономного округа шестого созыва по ____________________

________________________________________________________________________.

      (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения _______ _______ _____ года,

              (число) (месяц)

________________________________________________________________________,

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                         Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                     при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

                                                   ______________________

                                                          (подпись)

                                                   ______________________

                                                           (дата)

     Примечания.  1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства

указываются    в   соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе,

заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

     2.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.

     3.  Доверенными  лицами не могут быть граждане Российской Федерации,

являющиеся   кандидатами  на  выборах  любого  уровня,  лица,  замещающие

государственные  или  выборные  муниципальные  должности,  главы  местных

администраций,  работники  аппаратов  избирательных комиссий. Регистрация

доверенного  лица,  находящегося  на  государственной  или  муниципальной

службе,  осуществляется  при условии представления копии соответствующего

приказа  (распоряжения)  об  освобождении  его  от исполнения должностных

(служебных)  обязанностей  (в  том  числе  на  период отпуска) в окружную

избирательную комиссию.