Приложение N 16. Список доверенных лиц кандидата в депутаты Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа шестого созыва на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа шестого созыва

Приложение N 16
Утверждена
постановлением Избирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 5 мая 2017 г. N 35/331-6

                                                     (обязательная форма)

                                               В ________________________

                                                  (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                                 Список

                   доверенных лиц кандидата в депутаты

                Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого

                    автономного округа шестого созыва

                    на дополнительных выборах депутата

                 Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого

                    автономного округа шестого созыва

                по _______________________________________

                    (наименование и номер одномандатного

                             избирательного округа)

1. _____________________________, дата рождения _______ _______ ___ года,

      (фамилия, имя, отчество)                  (число) (месяц)

________________________________________________________________________,

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                         Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                     при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

2. ...

3. ...

Кандидат в депутаты ____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый избирательным объединением ___________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

по ______________________________________________________________________

         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на   дополнительных    выборах    депутата    Законодательного   Собрания

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  шестого  созыва  по  одномандатному

избирательному округу __________________________________________________.

                             (наименование и номер одномандатного

                                     избирательного округа)

                                   _______________ ______________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                                   ______________________

                                                           (дата)