Приложение N 10. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа шестого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 10
Утверждена
постановлением Избирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 5 мая 2017 г. N 35/331-6

                                             (форма документа на бумажном

                                                носителе, изготовленная с

                                               использованием программных

                                              средств на основе документа

                                                   в машиночитаемом виде)

                                                 В Избирательную комиссию

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                заявление.

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   быть   уполномоченным    представителем   избирательного

объединения _____________________________________________________________

               (указывается наименование избирательного объединения)

при  проведении дополнительных выборов депутата Законодательного Собрания

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  шестого  созыва  по  одномандатному

избирательному округу __________________________________________________.

                           (наименование и номер одномандатного

                                  избирательного округа)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _________ ________ ____ года,

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                     при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона _________________________________________________________.

                  (указывается  с телефонным кодом населенного пункта

                                      или региона)

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

                                                     ____________________

                                                            (дата)

     Примечание.    Данные  об  адресе  места  жительства  указываются  в

соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.