Приложение N 9.1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа шестого созыва

Приложение N 9.1
к постановлению Избирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 05 мая 2017 года N 35/331-6

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                В _______________________

                                                   (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                               Заявление

         кандидата о назначении уполномоченного представителя

           по финансовым вопросам на дополнительных выборах

          депутата Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого

                 автономного округа шестого созыва

      по ________________________________________________________

      (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ______________________________________________________________

                    (наименование избирательного объединения)

по ______________________________________________________________________

        (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на  дополнительных  выборах  депутата  Законодательного  Собрания  Ямало-

Ненецкого автономного округа шестого созыва по __________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

_______________________________, дата рождения _______ _______ ____ года,

    (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

объем полномочий - _____________________________________________________,

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                                удостоверенной нотариально)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

      при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                   (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                    или региона)

                                _________________ _______________________

                                    (подпись)       (инициалы, фамилия)

                                                  _______________________

                                                           (дата)