Приложение N 9. Список уполномоченных представителей избирательного объединения на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа шестого созыва

Приложение N 9
Утверждена
постановлением Избирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 5 мая 2017 г. N 35/331-6

                                                     (обязательная форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                        Приложение к решению ____________

                                                     (наименование органа

                                              избирательного объединения)

                                              от "__" _________ ____ года

                                                (число) (месяц)

                                 Список

          уполномоченных представителей избирательного объединения

          ________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

             на дополнительных выборах депутата Законодательного

          Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа шестого созыва

          по _______________________________________________________

         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

1. ____________________________, дата рождения _______ _______ ____ года,

     (фамилия, имя, отчество)                  (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                        отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                       или региона)

...

_________________________ _________________ _____________________________

       (должность)            (подпись)          (инициалы, фамилия)

МП

избирательного объединения

     Примечания.  1.  В  строке  "вид  документа" указывается паспорт или

один  из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     2.   Для  граждан,  проживающих  в  пределах  территории  Российской

Федерации,    указывается    адрес  места  жительства  в  соответствии  с

подпунктом   5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",   о  чем  имеется  соответствующая  запись  в  паспорте  либо

документе,   заменяющем  паспорт  гражданина  Российской  Федерации.  Для

граждан    Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами  территории

Российской  Федерации,  указываются  наименование  государства,  а  также

адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.