Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 1
к Положению
об организации и обеспечении отдыха
и оздоровления детей и молодежи
муниципального образования город Ноябрьск
в организациях отдыха, оздоровления и
санаторно-курортных организациях,
находящихся на территории Российской
Федерации и за ее пределами

                                            В ___________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                              органа по месту жительства)

                                            от _________________________,

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                            проживающего по адресу ______

                                                 (адрес места жительства)

                                            _____________________________

                                                 (телефон для связи)

                                Заявление

     Прошу предоставить путевку _________________________________________

                                  наименование формы отдыха (детский

_________________________________________________________________________

оздоровительный лагерь, санаторно-курортное учреждение по профилю "Мать и

        дитя", пришкольная площадка, палаточный лагерь и т.п.)

_________________________________________________________________________

место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного округа, юг

                            Тюменской области)

для _____________________________________________________________________

               (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка,

                        его категория (если есть)

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

                                    (желаемое время отдыха (месяц)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________.

     Противопоказания для нахождения в учреждении отдыха и оздоровления:

_________________________________________________________________________

     Информацию   о   результатах   рассмотрения   заявления  представить

следующим образом:

_________________________________________________________________________

(подпись заявителя)                                                (дата)