Приложение N 4. Заявление о перечислении единовременного денежного вознаграждения

Приложение N 4
к Положению
о Почётной грамоте
Районной Думы муниципального
образования Надымский район

                           Форма заявления

                   о перечислении единовременного

                      денежного вознаграждения

                                         В управление по бухгалтерскому

                                         учёту и отчётности Администрации

                                         муниципального образования

                                         Надымский район

                                         _______________________________,

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                         дата рождения _________________,

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                             (полный адрес, индекс)

                                         телефон ________________________

                                         место рождения _________________

                                         место работы ___________________

                                         должность ______________________

                                         паспортные данные ______________

                                         ________________________________

                                            (серия, номер, кем и когда

                                                       выдан)

                                         ИНН ____________________________

                                         СНИЛС __________________________

                                Заявление

     Прошу  перечислить единовременное денежное вознаграждение к Почётной

грамоте  Районной Думы муниципального образования Надымский район на счёт

N _________________________ в банке _____________________________________

________________________________________________________________________.

___________________                                     _________________

      (дата)                                                (подпись)