Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         кому: __________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                         от кого: _______________________________________

                                   (застройщик - для физического лица -

                                        Ф.И.О., паспортные данные,

                         ________________________________________________

                              почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                            электронной почты; для юридического лица -

                         ________________________________________________

                           наименование организации, ИНН, юридический и

                                   почтовый адреса, Ф.И.О.

                         ________________________________________________

                          руководителя, телефон, факс, адрес электронной

                                 почты, Интернет-сайт, банковские

                         ________________________________________________

                           реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с

                   проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

                        (кадастровый номер земельного участка (земельных

                      участков), в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

или планируется расположение объекта капитального строительства); номер

  кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого

 (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального

 строительства; кадастровый номер реконструируемого объекта капитального

                          строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

                   адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

    документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

  объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

       субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _______________________________________________________________

           (срок действия разрешения на строительство в соответствии с

                        проектной документацией);

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

_____________________________ от "___" __________________ г. N __________

     Градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

 (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

    орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

       заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

           (реквизиты нормативного правового акта органа местного

           самоуправления об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

(заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев, предусмотренных

 законодательством Российской Федерации. Указываются дата и номер решения

    об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории (в

    соответствии со сведениями, содержащимися в информационных системах

    обеспечения градостроительной деятельности) и лицо, принявшее такое

  решение (уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, или

 высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской

               Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка,

                            р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________г. N ________.

     Положительное заключение государственной экспертизы N ______________

от "___" ______________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

                                          (наименование документа)

N ______ от "___" __________________г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" _________________ г. N ________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                    руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом _________ от "___"__________ г. N ____

назначен ________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ________г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                              (наименование организации, ИНН, юридический

                                и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

   телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

_________________   ______________________   ____________________________

   (должность)           (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

                        М.П. (при наличии печати)