Приложение N 4. Образец заполнения заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительных планов
земельных участков на территории
муниципального образования"

     Образец заполнения заявления о выдаче градостроительного плана

                          земельного участка

                                      Кому:

                                      Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства Администрации

                                      города

                                      ___________________________________

                                        (уполномоченный орган местного

                                                самоуправления)

                                      от кого:

                                      Иванова Ивана Ивановича

                                         (застройщик - для физического

                                                лица - Ф.И.О.,

                                         г. Муравленко, ул. Ленина,

                                               д. 111, кв. 11

                                            почтовый адрес, телефон,

                                      8-900-000-00-00

                                               для юридического

                                              лица - наименование

                                      ___________________________________

                                              организации, ИНН,

                                            юридический и почтовый

                                      ___________________________________

                                                    адрес;

                                      ___________________________________

                                             Ф.И.О. руководителя,

                                             телефон, банковские

                                      ___________________________________

                                            реквизиты (наименование

                                             банка, р/с, к/с, БИК)

                               Заявление

           о выдаче градостроительного плана земельного участка

Прошу  подготовить  и  выдать градостроительный  план земельного участка,

расположенного по адресу: Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Муравленко,

____________________ промышленная зона, панель 7 ________________________

      (район, город, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

1. Кадастровый  номер  земельного  участка  и  дата постановки земельного

_____________ участка на кадастровый учет: 89:13:010207:11 ______________

            (согласно кадастрового номера земельного участка или

                 кадастровой выписке о земельном участке)

2. Площадь земельного участка: 37799 кв. м.

3. Право  на  пользование  землей  закреплено: договор  аренды земельного

_ участка _______________________________________________________________

                        (наименование документа)

____________________ от "10" августа 2016 г. N 122-16 ___________________

4. Информация о предполагаемом объекте строительства/реконструкции:

_______ блочно-модульная котельная, 1 этаж, размеры 615 м ______________

       (указать назначение объекта, материалы конструкций, этажность,

                         габаритные размеры и т.д.)

5. Информация  о  расположенных объектах  капитального  строительства (по

каждому объекту) в границах земельного участка (при наличии):

_ здание склада N 1 89:13:010207:29, здание склада N 2 89:13:010207:34, _

          (кадастровый (условный) номер, кем выдан кадастровый

                            паспорт здания, строения,

_ база технического обслуживания автомобилей 89:13:010207:27, проходная _

       сооружения, объектов незавершенного строительства, дата выдачи)

____ с гаражом СМУ-2 89:13:010207:42, гаражи 89:13:010207:43, здание ____

___ производственное 89:13:010207:24, здание оздоровительного корпуса ___

__________________________ СМУ-2 89:13:010207:31 ________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                 (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	- вручить лично;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;
	- вручить через многофункциональный центр.

_______________________     ________________     _____ Иванов И.И. ______

      (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О.)

"____" ________________ 20___ г.