Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению
о субсидировании части затрат, связанных
с уплатой процентов по кредитам,
привлеченным в российских кредитных
организациях, и лизинговым договорам

            ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

              Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________ номер________________,

выдан ___________________________________________________________________

               (дата выдачи документа и орган, его выдавший)

     в  целях  предоставления  мне  финансовой поддержки в соответствии с

Положением  о  субсидировании части затрат, связанных с уплатой процентов

по    кредитам,  привлеченным  в  российских  кредитных  организациях,  и

лизинговым    договорам,    утвержденного   постановлением  Администрации

муниципального  образования  Надымский  район  N  ....  от  ........, даю

согласие    Администрации  муниципального  образования  Надымский  район,

расположенной  по  адресу:  629730, ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 8, на

обработку    своих    персональных  данных, в том числе на любое действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     -    страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  страхового

свидетельства обязательного пенсионного страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента его подписания и действует в

течение  срока  оказания  поддержки и последующих 3-х лет. Согласие может

быть   отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего  письменного

заявления.

_____________________________________________________/___________________

         (Ф.И.О. (последнее - при наличии)                 (подпись)