Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Губкинского
от "10" июля 2017 года N 1278

                                       Директору департамента образования

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       усыновителя, опекуна (попечителя),

                                             приемного родителя

                                       __________________________________

                                              (нужное выделить)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                (ФИО полностью)

Адрес места жительства (пребывания) в соответствии с паспортными данными:	улица: дом: ___________ кв. __________ город/МО: регион/субъект РФ:
Адрес фактического места жительства (пребывания):	улица: дом: ___________ кв. __________ город/МО: регион/субъект РФ:
Паспортные данные:	Серия: Номер: Выдан:

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

__________________ года рождения, прошу назначить выплату единовременного

пособия  при  передаче на воспитание в мою семью ребенка-сироту, ребенка,

оставшегося без попечения родителей

________________________________________________________________________,

                             (ФИО ребенка)

______________________ года рождения.

     Выплату  денежных  средств (единовременное пособие) прошу произвести

путем перечисления на счет N

________________________________________________________________________:

Наименование банка:
БИК:
ИНН:
КПП:
Расчетный счет банка:
Корреспондентский счет банка:
Получатель:
Лицевой счет получателя:

     К заявлению прилагаю документы на ___________ л. в 1 __________ экз.

"______" _________________ 20 ____ г.             _______________________

                                                    (подпись заявителя)