Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов для лиц, принявших решение о начале предпринимательской деятельности, и безработных граждан

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении грантов
начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                 (для лиц, принявших решение о начале

       предпринимательской деятельности и безработных граждан)

                                ЗАЯВКА

            на участие в конкурсе по предоставлению грантов

          для лиц, принявших решение о начале предпринимательской

                   деятельности, и безработных граждан

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), место жительства заявителя, год/месяц/день рождения)

Прошу предоставить мне грант в размере __________________ рублей на реализацию бизнес-плана

О себе сообщаю следующие сведения:

1. ИНН: __________________________________________________________________________________

2. СНИЛС ________________________________________________________________________________;

3. Семейное положение/количество детей _____________________________________________________

3.1. Год/месяц/день рождения супруги (га):____________________________________________________

4. Имею намерение начать предпринимательскую деятельность в области

(указать вид и направление деятельности)

5. Вид деятельности по ОКВЭД, планируемый к осуществлению в рамках бизнес-плана:

6. В настоящее время (заполнить один из вариантов):

6.1. состою на учете в центре занятости населения города Надыма ________________________________

(дата постановки на учет)

6.2. работаю _______________________________________________________________________________

(указать организацию, должность)

но в отношении меня (ставки, которую я замещаю) работодателем приняты меры

(указать - сокращен рабочий день (неделя), направлен в неоплачиваемый отпуск, предупрежден о сокращении, номер и дата официального уведомления)

6.3. военнослужащий, уволенный в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил РФ

(документ, подтверждающий факт увольнения в запас в связи с сокращением Вооруженных сил РФ)

7. Наличие образования по профилю реализуемого бизнес-плана:__________________________________

(в случае наличия образования - указать специальность)

8. Наличие опыта работы по профилю реализуемого бизнес-плана ________________________________

9. Руководитель бизнес-плана ________________________________________________________________

10. Телефон физического лица - заявителя и электронный адрес ___________________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства:____________________________________________________

12. Фактический адрес (проживания) __________________________________________________________

13. Адрес (планируемый адрес) осуществления предпринимательской деятельности

14. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: _________________________________________

15. Средства гранта планирую направить на:

N п/п	Наименование	Кол-во шт.
1	2	3
1.
2.
3.

     16.  Обязуюсь  софинансировать  расходы на реализацию бизнес-плана в

размере не менее 15% от размера запрашиваемого гранта.

     17.  Обязуюсь  по  итогам  календарного  года,  следующего  за годом

получения    гранта   обеспечить  достижение  показателя  среднесписочной

численности работников, заявленного в бизнес-плане, в количестве ________

человек.

С Положением ознакомлен (-а).

Достоверность представленных мною сведений и документов гарантирую.

Подпись заявителя ____________________ /________________________________/

                        (подпись)                    (ФИО)