Приложение N 2. Анкета получателя поддержки

Приложение N 2
к соглашению
о предоставлении финансовой поддержки
в виде гранта начинающему малому
предприятию на создание собственного дела
N _________ от __________ 20__ года

                  ФОРМА АНКЕТЫ ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ

                     Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте  малого  или  среднего предпринимательства

- получателе поддержки

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)		(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	2	3
1	Минэкономразвития России	гранты на создание малой инновационной компании	субсидия действующим инновационным компаниям	грант начинающему малому предприятию	микрофинансовый займ	поручительство гарантийного фонда	лизинг оборудования	поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	субсидия на повышение энергоэффективности	размещение в Бизнес-инкубаторе или технопарке*, кв. м

III. Основные финансово-экономические  показатели  деятельности  субъекта

малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января _____ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 01 января _____ года (год оказания поддержки)	На 01 января _____ года (первый год после года оказания поддержки)	На 01 января _____ года (второй год после года оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства, из них	тыс. руб.
9.1	привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации /Индивидуальный предприниматель ________/_______