Приложение N 2. Анкета получателя поддержки

Приложение N 2
к соглашению
о предоставлении финансовой
поддержки в виде гранта субъектам
малого и среднего предпринимательства
на развитие собственного дела
N ______ от ______ 20__ года

                   ФОРМА АНКЕТЫ ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ

                                Анкета

                          получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего  предпринимательства -

получателе поддержки

___________________________________________ _____________________________

    (полное наименование субъекта малого      (дата оказания поддержки)

      или среднего предпринимательства)

___________________________________________ _____________________________

         (ИНН получателя поддержки)                 (отчетный год)

___________________________________________ _____________________________

   (система налогообложения получателя       (сумма оказанной поддержки,

                 поддержки)                            тыс. руб.)

___________________________________________ _____________________________

 (субъект Российской Федерации, в котором    (основной вид деятельности

              оказана поддержка)                         по ОКВЭД)

     Вид оказываемой поддержки: _________________________________________

II. Основные   финансово-экономические  показатели   субъекта   малого  и

среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января _____ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 01 января _____ года (год оказания поддержки)	На 01 января _____ года (первый год после года оказания поддержки)	На 01 января _____ года (второй год после года оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства, из них	тыс. руб.
9.1	привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель юридического лица/

Индивидуальный предприниматель __________________/ ______________________/

      (должность)                   (подпись)           (расшифровка)

М.П.