Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о предоставлении грантовой
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________ N ________ серия __________,

выдан ___________________________________________________________________

                (дата выдачи документа и орган, его выдавший)

в  целях  предоставления  мне   финансовой  поддержки  в  соответствии  с

Положением  о  предоставлении  грантовой  поддержки  субъектам  малого  и

среднего  предпринимательства, утвержденного постановлением Администрации

муниципального  образования  Надымский  район  N  ......  от  .....,  даю

согласие    Администрации  муниципального  образования  Надымский  район,

расположенной  по  адресу:  629730, ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 8, на

обработку  своих  персональных  данных,  в  том  числе  на любое действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     - социальное положение;

     - сведения о профессии, образовании;

     -    страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  страхового

свидетельства обязательного пенсионного страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента его подписания и действует в

течение  срока  оказания  поддержки и последующих 3-х лет. Согласие может

быть   отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего  письменного

заявления.

_____________________________________________/ __________________________

      (Ф.И.О. (последнее - при наличии)                 (подпись)

_____ _____________ 20__ г.