Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению
о субсидировании субъектам малого
и среднего предпринимательства
части затрат, связанных с осуществлением
сельскохозяйственной деятельности

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________ номер _______________,

выдан ___________________________________________________________________

               (дата выдачи документа и орган, его выдавший)

в  целях  предоставления  мне   финансовой  поддержки  в  соответствии  с

Положением    о    субсидировании    субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства    части    затрат,    связанных    с  осуществлением

сельскохозяйственной      деятельности,    утвержденное    постановлением

Администрации  муниципального  образования  Надымский  район  N ______ от

_____,  даю  согласие  Администрации муниципального образования Надымский

район,  расположенной  по  адресу:  629730,  ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева,

д. 8,  на  обработку  своих  персональных  данных,  в  том числе на любое

действие  (операцию)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     -    страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  страхового

свидетельства обязательного пенсионного страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента его подписания и действует в

течение  срока  оказания  поддержки и последующих 3-х лет. Согласие может

быть   отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего  письменного

заявления.

_________________________________________________/ ______________________

        (Ф.И.О. (последнее - при наличии)                 (подпись)

_____ ___________ 20__ г.