Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги (для юридических и физических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

            Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

       о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

	В Комиссию по подготовке правил землепользования и застройки муниципального образования город Надым
	от ООО "Волна" Иванов И.И.
	(наименование организации, ФИО уполномоченного представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия юридический адрес, реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц,
	ИНН 4024005781, ОГРН 1024000914190
	Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность,
	ЯНАО, г. Надым, проезд N 8, строение 1
	тел. 8-888-88888
	адрес места жительства телефон, адрес электронной почты - для физических лиц,

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства -

наименование объекта:_______ жилой дом __________________________________

________________________________________________________________________.

объект капитального строительства

расположенного по адресу: ________ г. Надым, ул. Топчева, 20____________,

кадастровый номер земельного участка (при наличии):__ 89:10:010101:01 __,

_________________________________________________________________________

     (необходимо    указать    следующее:   испрашиваемое  отклонение  от

предельных  параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

капитального    строительства;   данные  о  земельном  участке  (адресный

ориентир    и    площадь    земельного  участка);  информация  о  наличии

неблагоприятных    для  застройки  характеристик  земельного  участка,  в

соответствии  с пунктом 1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской

Федерации    (обоснование    необходимости   в  получении  разрешения  на

отклонение   от  предельных  параметров  для  эффективного  использования

объекта  капитального строительства); информация об объектах капитального

строительства,  при  их  наличии  (адрес,  наименование,  общая  площадь,

площадь  застройки;  вид,  дата  выдачи,  реквизиты правоустанавливающего

документа  и наименование органа, выдавшего данный документ), для которых

испрашивается    отклонение    от    предельных  параметров  разрешенного

строительства,    реконструкции    объектов  капитального  строительства;

подтверждение  готовности  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и

               проведением публичных слушаний)

Приложения:

1. Схема организации земельного участка

2. Пояснительная записка

Способ получения документов:

      /-\                                                         /-\

Лично \-/ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Способ уведомления о получении документов:

      /-\                                                         /-\

Лично \-/ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Дата:________________ Подпись:______________________/ расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Дата:________________ Подпись:______________________/ расшифровка подписи

            Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                           (для физических лиц)

	В Комиссию по подготовке правил землепользования и застройки муниципального образования город Надым
	От Иванова Ивана Ивановича
	(наименование организации, ФИО уполномоченного представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия юридический адрес, реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц,
	паспорт 8008 595959, выдан Отделом УФМС России по Надымскому району 04.04.2016
	Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность,
	ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 80, кв. 150
	тел. 8-888-88888
	адрес места жительства телефон, адрес электронной почты - для физических лиц,

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства -

наименование объекта:_____ жилой дом ____________________________________

                       объект капитального строительства

расположенного по адресу: ___ г. Надым, микрорайон Кедровая роща _______,

кадастровый номер земельного участка (при наличии):__ 89:10:010101:01 __,

_________________________________________________________________________

     (необходимо    указать    следующее:   испрашиваемое  отклонение  от

предельных  параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

капитального    строительства;   данные  о  земельном  участке  (адресный

ориентир    и    площадь    земельного  участка);  информация  о  наличии

неблагоприятных    для  застройки  характеристик  земельного  участка,  в

соответствии  с пунктом 1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской

Федерации    (обоснование    необходимости   в  получении  разрешения  на

отклонение   от  предельных  параметров  для  эффективного  использования

объекта  капитального строительства); информация об объектах капитального

строительства,  при  их  наличии  (адрес,  наименование,  общая  площадь,

площадь  застройки;  вид,  дата  выдачи,  реквизиты правоустанавливающего

документа  и наименование органа, выдавшего данный документ), для которых

испрашивается    отклонение    от    предельных  параметров  разрешенного

строительства,    реконструкции    объектов  капитального  строительства;

подтверждение  готовности  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и

                   проведением публичных слушаний)

Приложения:

3. Схема организации земельного участка

4. Пояснительная записка

     Способ получения документов:

      /-\                                                         /-\

Лично \-/ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

     Способ уведомления о получении документов:

      /-\                                                         /-\

Лично \-/ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Дата:________________ Подпись:______________________/ расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Дата:________________ Подпись:______________________/ расшифровка подписи