Приложение N 1. Образец рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                Образец рекомендуемой формы заявления

                о предоставлении муниципальной услуги

                                         В Комиссию по подготовке правил

                                         землепользования и застройки

                                         муниципального образования город

                                         Надым

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         (наименование организации, Ф.И.О

                                         (последнее - при наличии)

                                         уполномоченного представителя,

                                         реквизиты документа,

                                         подтверждающего его полномочия

                                         юридический адрес,

                                         ________________________________

                                         реквизиты (ИНН, ОГРН) - для

                                         юридических лиц,

                                         ________________________________

                                         Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                         реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность,

                                         ________________________________

                                         адрес места жительства

                                         (пребывания) телефон, адрес

                                         электронной почты -

                                         для физических лиц,

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства -

наименование объекта:____________________________________________________

                              объект капитального строительства

расположенного по адресу: ______________________________________________,

кадастровый номер земельного участка (при наличии):_____________________,

_________________________________________________________________________

     (необходимо    указать    следующее:   испрашиваемое  отклонение  от

предельных  параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

капитального    строительства;   данные  о  земельном  участке  (адресный

ориентир    и    площадь    земельного  участка);  информация  о  наличии

неблагоприятных    для  застройки  характеристик  земельного  участка,  в

соответствии  с пунктом 1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской

Федерации    (обоснование    необходимости   в  получении  разрешения  на

отклонение   от  предельных  параметров  для  эффективного  использования

объекта  капитального строительства); информация об объектах капитального

строительства,  при  их  наличии  (адрес,  наименование,  общая  площадь,

площадь  застройки;  вид,  дата  выдачи,  реквизиты правоустанавливающего

документа  и наименование органа, выдавшего данный документ), для которых

испрашивается    отклонение    от    предельных  параметров  разрешенного

строительства,    реконструкции    объектов  капитального  строительства;

подтверждение  готовности  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и

                  проведением публичных слушаний)

Приложения:

___________

___________

Способ получения документов:

      /-\                                                         /-\

Лично \-/ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Способ уведомления о получении документов:

      /-\                                                         /-\

Лично \-/ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Дата:________________ Подпись:______________________/ расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Дата:________________ Подпись:______________________/ расшифровка подписи