Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на строительство"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                             кому: ______________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                             от кого: ___________________________________

                             (застройщик - для физического лица - Ф.И.О.,

                             ____________________________________________

                              паспортные данные, почтовый адрес, телефон,

                             ____________________________________________

                                 факс, адрес электронной почты; для

                             ____________________________________________

                                  юридического лица - наименование

                             ____________________________________________

                               организации, ИНН, юридический и почтовый

                             ____________________________________________

                              адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                             ____________________________________________

                                адрес электронной почты, Интернет-сайт,

                             ____________________________________________

                               банковские реквизиты (наименование банка,

                                              р/с, к/с, БИК)

                                 Заявление

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

_________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта капитального строительства (этапа) в

                соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (кадастровый   номер  земельного  участка  (земельных  участков),  в

  пределах которого (которых) расположен или  планируется  расположение

    объекта капитального строительства); номер  кадастрового квартала

  (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или

планируется расположение объекта капитального строительства; кадастровый

       номер реконструируемого объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

_________________________________________________________________________

адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным

_________________________________________________________________________

    адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении,

_________________________________________________________________________

    об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание

_________________________________________________________________________

   местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и

                         муниципального образования)

сроком на _______________________________________________________________

           (срок действия разрешения на строительство в соответствии с

                            проектной документацией);

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

__________________________ от "_____" __________ г. N ___________________

Градостроительный план земельного участка _______________________________

_________________________________________________________________________

   (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер

    и орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

       заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления об

                 утверждении градостроительного плана)

Проект планировки и проект межевания территории утвержден _______________

_________________________________________________________________________

   (заполняется    в    отношении   линейных  объектов  кроме  случаев,

предусмотренных  законодательством Российской Федерации. Указываются дата

и  номер  решения  об  утверждении проекта планировки и проекта межевания

территории  (в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных

системах  обеспечения  градостроительной  деятельности) и лицо, принявшее

такое  решение  (уполномоченный  федеральный орган исполнительной власти,

    или высший исполнительный орган государственной власти субъекта

          Российской Федерации, или глава местной администрации)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка,

                            р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___ " ___________ г. N ________ .

Положительное заключение государственной экспертизы N __ от "___" ____ г.

Проектная документация утверждена _______________________________________

                                           (наименование документа)

N ___ от "___" _____________ г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "____" __________ г. N ______________________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование

                       банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом _________ от "___ " _____ г. N _______

назначен ________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________ специальное образование и стаж работы в строительстве

     (высшее, среднее)

______________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ____ г. N _

будет осуществляться ____________________________________________________

                        (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

   почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

___________________________ __________________ __________________________

        (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

"____" __________ 20____ г.

М.П. (при наличии печати)