Приложение N 5. Образец заполнения заявления о выдаче градостроительного плана

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительных планов
земельных участков на территории
муниципального образования
город Ноябрьск"

                                Образец

           заполнения заявления о выдаче градостроительного плана

                                  Первому заместителю Главы Администрации

                                  A M Боткачику

                                  от кого:

                                  Иванова Ивана Ивановича

                                  (застройщик - для физического лица

                                             - Ф.И.О.,

                                  г. Ноябрьск. ул. Дзержинского, дом 35

                                  почтовый адрес, телефон,

                                  _______________________________________

                                   для юридического лица - наименование

                                  _______________________________________

                                     организации. ИНН. юридический и

                                             почтовый адреса;

                                  _______________________________________

                                       Ф.И.О. руководителя, телефон,

                                  _______________________________________

                                     банковские реквизиты (наименование

                                  _______________________________________

                                         банка, р/с. к с. БИК)

                                Заявление

     Прошу  подготовить  и  выдать   градостроительный   план  земельного

участка,  расположенного  по адресу: г Ноябрьск. ул. Дзержинского, дом 35

                                    (район, город. микрорайон, улица. дом

                                           иные адресные ориентиры)

     1 Кадастровый номер земельного участка и дата постановки  земельного

участка на кадастровый учет: 89:12:110505:05

                            (согласно кадастрового номер" земельного

                            участка или кадастровой выписке о земельном

                                              участке)

     2. Площадь земельного участка: 265 кв. м.

     3 Право на пользование землей закреплено:

__________________ договор аренды земельного участка ____________________

                       (наименование документа)

от "10".01.2017 г. N 24-17

     4. Информация о предполагаемом объекте строительства/реконструкции:

_______ магазин. 2 этажа. 125 кв. м. конструкции железобетонные _________

(указать назначение объекта, материалы конструкций, этажность, габаритные

                            размеры и т.д.)

     5: Информация  о  расположенных  объектах капитального строительства

(по каждому объекту) в границах земельного участка (при наличии):

__________________________ отсутствуют __________________________________

_________________________________________________________________________

  (кадастровый (условный) номер, кем выдан кадастровым паспорт здании,

     строении, сооружении, объектов незавершенного строительства,

                               дата выдачи)

     Приложение: договор аренды земельного участка от 10 01 2017 N 24-17

                  (указать перечень приложенных документов при наличии)

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу  (в  нужном  окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

__________________________ _______________ _______ Иванов И И ___________

        (должность)           (подпись)            (Ф.И.О.)

"__" __________ 20 __ г.