Приложение N 5. Образец заполнения заявления о выдаче разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию"

                                Образец

 заполнения заявления о выдаче разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

                                         Главе Администрации города

                                         А.В. Романову

                                         от кого: Иванова Ивана Ивановича

                                         Застройщик - для физического

                                         ФИО., паспортные данные

                                         г Ноябрьск, ул. Дзержинского

                                         дом 35

                                         89220505050 ____________________

                                         почтовый адрес, телефон, факс,

                                         адрес электронной почты для

                                         юридического лица

                                         ________________________________

                                         наименование организации, ИНН

                                         юридический и почты адреса

                                         ________________________________

                                         Ф.И.О. руководителя, телефон,

                                         факс, адрес электронной почты

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта

________________________________ магазин ________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

по адресу: г Ноябрьск. ул. Дзержинского, дом 35

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу  (в  нужном  окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

К  заявлению прилагаются (указываются документы, прилагаемые к заявлению,

в соответствии с частью 3 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации):

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

Застройщик _________________________ _______________ ____________________

           (наименование должности   (личная подпись)(фамилия и инициалы)

               индивидуального

             предпринимателя или

              физического лица)