Приложение N 5. Образец заполнения заявления (для физических лиц) о выдаче градостроительного плана земельного участка"

Приложение N 5
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача градостроительных планов
земельных участков на территории
муниципального образования"

                    Образец заполнения заявления

     (для физических лиц) о выдаче градостроительного плана

                        земельного участка"

                           Кому: Администрации муниципального

                           образования Надымский район

                           ______________________________________________

                           (уполномоченный орган местного самоуправления)

                           кого: _____Сизова Дмитрия Викторовича_________

                            (застройщик - для физического лица - Ф.И.О.,

                           Юридический адрес:

                           ______________________________________________

                                      почтовый адрес, телефон,

                           ______________________________________________

                                для юридического лица - наименование

                           ______________________________________________

                              организации, ИНН, юридический и почтовый

                                              адреса

                           Почтовый адрес: 629730, ЯНАО, г. Надым,

                           ул. Зверева, д. 105

                           ______________________________________________

                           тел.: 8 (123) 456789

                           ______________________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя, телефон)

                         заявление

         о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу    подготовить  и  выдать  градостроительный  план  земельного

участка, расположенного по адресу: ЯНАО, г. Надым, ул. Заводская, д. 35__

    (район, город, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

     1. Кадастровый номер земельного участка и дата постановки земельного

участка на кадастровый учет: 89:0374562:39 от 19.07.2006_________________

(согласно кадастровому номеру земельного участка или кадастровой выписке

                      о земельном участке)

     2. Площадь земельного участка:__________0,437__________________ га

     3. Право на пользование землей закреплено: Договор аренды земельного

участка__________________________________________________________________

                    (наименование документа)

от "03" сентября 2007 N___H576834/5678______________

     4.  Информация о предполагаемом объекте строительства/реконструкции:

назначение:   нежилое  здание,  материалы  стен:  из  прочих  материалов,

этажность: 2, площадь: 498,7 кв. м.______________________________________

(указать назначение объекта, материалы конструкций, этажность, габаритные

                         размеры и т.д.)

     6.  Информация  о  расположенных объектах капитального строительства

(по  каждому  объекту)  в  границах  земельного  участка  (при  наличии):

89:10:010302:675,    выдан    филиалом    ФГБУ    "ФКП    Росреестра"  по

Ямало-Ненецкому автономному округу от 02.08.2011_________________________

   (кадастровый (условный) номер, кем выдан кадастровый паспорт здания,

строения, сооружения, объектов незавершенного строительства, дата выдачи)

     Приложение:

     1. Доверенность

     2._Договор аренды

     3._Кадастровый паспорт

_________________________________________________________________________

        (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

______________                     Петров Игорь Николаевич

   (подпись)                             (Ф.И.О.)

"03" августа 2016 г.