Приложение N 1. Форма заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача градостроительных планов
земельных участков на территории
муниципального образования"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               Кому:

                               __________________________________________

                                    (уполномоченный орган местного

                                            самоуправления)

                               кого:

                               __________________________________________

                                  (застройщик - для физического лица -

                                              Ф.И.О.,

                               __________________________________________

                                       почтовый адрес, телефон,

                               __________________________________________

                                 для юридического лица - наименование

                               __________________________________________

                                организации, ИНН, юридический и почтовый

                               __________________________________________

                                              адреса;

                               __________________________________________

                                Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские

                               __________________________________________

                                  реквизиты (наименование банка, р/с,

                                              к/с, БИК)

                          заявление

      о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу    подготовить  и  выдать  градостроительный  план  земельного

участка, расположенного по адресу: ______________________________________

                                   (район, город, микрорайон, улица, дом,

                                         иные адресные ориентиры)

_________________________________________________________________________

     1. Кадастровый номер земельного участка и дата постановки земельного

участка на кадастровый учет:_____________________________________________

                              (согласно кадастровому номеру земельного

                             участка или кадастровой выписке о земельном

                                              участке)

     2. Площадь земельного участка: _______________________________кв. м.

     3. Право на пользование землей закреплено: _________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

_______________________ от "___"___________ 20___ N _____________________

     4. Информация о предполагаемом объекте строительства/реконструкции:

_________________________________________________________________________

(указать назначение объекта, материалы конструкций, этажность, габаритные

                         размеры и т.д.)

_________________________________________________________________________

     5.  Информация  о  расположенных объектах капитального строительства

(по каждому объекту) в границах земельного участка (при наличии): _______

_________________________________________________________________________

  (кадастровый (условный) номер, кем выдан кадастровый паспорт здания,

                            строения,

_________________________________________________________________________

   сооружения, объектов незавершенного строительства, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     6.  Информация  о технических условиях подключения (технологического

присоединения)    объектов    капитального    строительства    к    сетям

инженерно-технического обеспечения:

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, выдавшей технические условия, реквизиты

        документа, содержащего информацию о технических условиях

_________________________________________________________________________

   подключения (технологического присоединения) объектов капитального

       строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

     Приложение:_________________________________________________________

                  (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

__________________________ ______________ _______________________________

      (должность)             (подпись)             (Ф.И.О.)

"____" ________________ 20___ г."