Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о предоставлении субсидии на
возмещение субъектам малого и среднего
предпринимательства части затрат,
связанных с приобретением основных
средств, направленных на развитие
приоритетных видов экономической
деятельности

            Форма согласия на обработку персональных данных

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____________ номер __________________,

выдан ___________________________________________________________________

                (дата выдачи документа и орган, его выдавший)

в  целях  предоставления  мне  финансовой  поддержки  в  соответствии   с

Положением  о  предоставлении  субсидии  на возмещение субъектам малого и

среднего  предпринимательства  части  затрат,  связанных  с приобретением

основных   средств,   направленных   на   развитие   приоритетных   видов

экономической  деятельности,  утвержденным  постановлением  Администрации

муниципального  образования Надымский район N .... От ....., даю согласие

Администрации муниципального образования Надымский  район,  расположенной

по адресу: 629730, ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 8, на обработку  своих

персональных  данных,  в  том  числе  на  любое  действие  (операцию) или

совокупность действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  с   персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     - страховой  номер   индивидуального   лицевого   счета   страхового

свидетельства обязательного пенсионного страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента его подписания и действует в

течение  срока  оказания  поддержки и последующих 3-х лет. Согласие может

быть  отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего   письменного

заявления.

_______________________________________________________/_________________

         (Ф.И.О. (последнее - при наличии)                  (подпись)

                                             ______ _____________ 20__ г.