Приложение N 2. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения (о продлении срока действия разрешения/ о переоформлении разрешения)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право
организации розничных рынков"

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования Надымский район

                     Образец заполнения заявления

                о выдаче разрешения (о продлении срока

           действия разрешения/ о переоформлении разрешения)

     Прошу   выдать   разрешение   (продлить  срок  действия разрешения /

переоформить   разрешение)   на   право   организации   розничного  рынка

юридическому   лицу   Обществу   с  ограниченной ответственностью "ХХХХХ"

ООО "5Х" ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (если имеется) наименование, в т.ч. фирменное

               наименование, организационно-правовая форма)

1. Место нахождения юридического лица: индекс ХХХХХХ город ХХХХХХХХХХХХХХ

улица ХХХХХХХХХХ N дома ХХХ N офиса ХХХХ ________________________________

контактный телефон ХХХХХХХХ _____________________________________________

Ф.И.О. руководителя ХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХ __________________________

Почтовый адрес: индекс ХХХХХХ город ХХХХХХ улица ХХХХХХ _________________

N дома хххх N офиса хххх телефон ххххх ________________ ХХХХ ____________

2. ХХХХХХХХ _____________________________________________________________

     государственный регистрационный номер записи о создании юридического

       лица и данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о

       юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

3. ХХХХХХХХ _____________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

        о постановке юридического лица на учет в налоговом органе)

4. ХХХХХХХХ _____________________________________________________________

    (место нахождения объекта или объектов недвижимости, расположенных

       на территории, в пределах которой предполагается организовать

                              розничный рынок)

Запрашиваемый срок действия разрешения __________________________________

Тип рынка _______________________________________________________________

Подпись представителя заявителя ___________________ Дата ________________

М.П.