Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальным архивным
учреждением г. Надыма и Надымского района
муниципальной услуги "Исполнение запросов
на основе архивных документов"

                              Форма запроса

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, запрашивающего информацию, данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), почтовый и (или) электронный адрес, доверенность (для представителя заявителя)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения лица, в отношении которого запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица для оформления и направления архивной информации
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: - трудовой стаж (нахождение в отпуске по уходу за ребенком; в долгосрочных командировках; в учебных отпусках и т.д.); - заработная плата, выработка нормы часов; - награждения; - работа в районах Крайнего Севера (РКС); - жилье (выделение, купля-продажа, обмен, приватизация и т.д.); - ввод объекта в эксплуатацию; - переименование улиц, присвоение номеров домам; - другая тема (указать какая)
Цель запрашиваемой архивной информации
Способ информирования о ходе предоставления муниципальной услуги (адрес, по которому направить информацию, контактный телефон, адрес электронной почты)

_______________

______________ 20 ___ г.                              ___________________

    (дата)                                            (подпись заявителя)