Приложение N 4. Образец заполнения заявления о предоставлении компенсации

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Департаментом образования
Администрации муниципального образования
Надымский район государственной услуги
"Предоставление компенсации родителям
(законным представителям) детей, посещающих
образовательные организации, реализующие
образовательную программу дошкольного
образования, индивидуальных предпринимателей,
осуществляющих образовательную деятельность
по образовательной программе дошкольного
образования на основании лицензии"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

        (форма заявления утверждена постановлением Правительства

        Ямало-Ненецкого автономного округа от 12.01.2017 N 17-П 

        "Об утверждении Положения о размере компенсации родителям

       (законным представителям) детей, посещающих образовательные

            организации, реализующие образовательную программу

         дошкольного образования, порядке обращения за получением

                      компенсации и порядке её выплаты")

                            Начальнику Департамента образования _________

                            Администрации муниципального образования ____

                            Надымский район _____________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            Марченко Людмиле Михайловне _________________

                                (Ф.И.О. руководителя органа местного

                                            самоуправления)

                            Иванова Ивана Ивановича ____________________,

                             (Ф.И.О. родителя (законного самоуправления)

                            проживающего (ей) ЯНАО, г. Надым, ___________

                            ул. Зверева, д. 44, кв. 102 _________________

                            паспортные данные серия 1234 N 567890 выдан _

                            01.02.2003 ОУФМС РФ по ЯНАО в г. Надым ______

                                Заявление

     Прошу    предоставить    мне  компенсацию  на  ребенка,  посещающего

организацию,  осуществляющую  образовательную деятельность, за присмотр и

уход  за  ребенком  в  размере __ 20 __% от среднего размера родительской

платы за ребёнка _ Иванова   Сергея  Ивановича 20.09.2014 г.р. _________,

                      (Ф.И.О. ребенка прописывается полностью)

посещающего организацию, осуществляющую образовательную деятельность

____________ МДОУ "Детский сад "Улыбка" г. Надыма" _____________________.

 (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)

     Прошу  осуществлять  выплату  компенсации  ежемесячно  путём (нужное

подчеркнуть):

     1) перечисления на лицевой счет в кредитной организации;

     2) наличными денежными средствами.

     Приложения.

___ Копия паспорта, копия свидетельства о рождении ребенка, справка банка

с указанием реквизитов лицевого счета ___________________________________

____ ____________ 201__ г.      ____________           И.И. Иванов

         (дата)                  (подпись)        (расшифровка подписи)