Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства"

           Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

               о предоставлении земельного участка для

               индивидуального жилищного строительства

                                          Заместителю Главы Администрации

                                          муниципального образования

                                          Надымский район

                                          _ С.Е. Швецову ________________

                                                      (ФИО)

                                          Иванова Ивана Ивановича _______

                                              (Фамилия, имя, отчество,

                                             (последнее - при наличии)

                                          _______________________________

                                          _ ЯНАО, г. Надым, ул. Рыжкова,

                                          д. 2, кв. 2 ___________________

                                             (адрес места жительства,)

                                          _______________________________

                                          тел. _ 8-911-111-11-11 ________

                                                    (при наличии)

                                          _______________________________

                                              (реквизиты документа,

                                          _______________________________

                                              удостоверяющего личность

                                                    заявителя)

                                          _______________________________

                                           (почтовый адрес и (или) адрес

                                           электронной почты для связи с

                                                      заявителем)

                                заявление

     Прошу предоставить в аренду (собственность)___ земельный участок для

индивидуального жилищного строительства:

кадастровый номер земельного участка (при наличии) 89:10:000000:0001,

расположенный по адресу: ЯНАО, г. Надым, п. Кедровая роща.

     Решение  о  предварительном  согласовании  предоставления земельного

участка    (при    наличии)   Распоряжение  Администрации  муниципального

образования  Надымский  район  от  01.01.2017  N 01-р  "О предварительном

согласовании предоставления земельного участка".

                         (реквизиты правового акта)

     Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

/____________/ __________________________________ _____________ 20__ года

  (подпись)     (ФИО) - (последнее при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _____________

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

     Не возражаю против обработки персональных   данных  в соответствии с

Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________                                   _________________

        дата                                                 подпись