Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства"

                      Рекомендуемая форма заявления

                 о предоставлении земельного участка для

                 индивидуального жилищного строительства

                                          Заместителю Главы Администрации

                                          муниципального образования

                                          Надымский район

                                          _______________________________

                                                       (ФИО)

                                          _______________________________

                                              (Фамилия, имя, отчество,

                                             (последнее - при наличии)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                             (адрес места жительства,)

                                          _______________________________

                                          тел. __________________________

                                                     (при наличии)

                                          _______________________________

                                               (реквизиты документа,

                                          _______________________________

                                              удостоверяющего личность

                                                     заявителя)

                                          _______________________________

                                           (почтовый адрес и (или) адрес

                                           электронной почты для связи с

                                                      заявителем)

                                заявление

     Прошу предоставить в аренду (собственность)_________________________

земельный участок для индивидуального жилищного строительства:

кадастровый номер земельного участка (при наличии) _____________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________.

     Решение  о  предварительном  согласовании  предоставления земельного

участка (при наличии) __________________________________________________.

                                  (реквизиты правового акта)

     Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

/____________/ __________________________________ _____________ 20__ года

  (подпись)     (ФИО) - (последнее при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _____________

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

     Не возражаю против обработки персональных   данных  в соответствии с

Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________                                   _________________

        дата                                                 подпись