Приложение N 6. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 6
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача
разрешений на строительство"

                    Образец заполнения заявления

                 о выдаче разрешения на строительство

                             В Администрацию муниципального

                             образования Надымский район

                             ООО "Компания и КО"_________________________

                               (застройщик - для юридического лица -

                                     наименование организации,

                             ИНН 7203087507, юр. адрес 625031, Тюмень,

                             ул. Дружбы, 207, 8 (3452) 46-07-55

                             почт. адрес 625031, Тюмень, ул. Дружбы, 207,

                             8 (3452) 46-07-55___________________________

                                 ИНН, юридический и почтовый адреса;

                             Иванова Ивана Ивановича_____________________

                              Ф.И.О. руководителя, телефон, факс, адрес

                             Р/счёт 00000000500030001778

                             Ф-л ЗС ПАО "Ханты-Мансийский банк "Открытие"

                             г. Ханты-Мансийск

                             К/счёт 00000000771620000782

                             БИК 00000000000_____________________________

                             электронная почта, интернет-сайт, банковские

                                 реквизиты (наименование банка, р/с,

                                          к/с, БИК)

                            заявление

               о выдаче разрешения на строительство

______Администрация муниципального образования Надымский район___________

 (наименование органа местного самоуправления, осуществляющего выдачу

                     разрешения на строительство)

Застройщик: ООО "СМУ "Тюменьоблстрой", 625031, Тюменская область,________

г. Тюмень, ул. Дружбы, 1207, тел. (3492) 123-456_________________________

(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии)

          застройщика, почтовый адрес, телефон, факс)

_______Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию___________

_____________объекта капитального строительства__________________________

                   (ненужное зачеркнуть)

_"5-ти - 7-ми этажный жилой дом по ул. Набережная Оруджева - ул. Рыжкова_

______________________________в г. Надыме",______________________________

расположенного по адресу:   Ямало-Ненецкий АО, г. Надым, пересечение ул.

                         ________Набережной Оруджева - ул. Рыжкова_______

_________________________________________________________________________

При этом сообщаю, что право на пользование земельным участком закреплено:

___Договором аренды земельных участков N Н 2001/15А от 11.10.2013 г._____

Одновременно ставлю в известность, что:

	Строительство объекта капитального строительства					Х
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией			"5-ти - 7-ми этажный жилой дом по ул. Набережная Оруджева - ул. Рыжкова в г. Надыме"
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы			ООО "Агентство строительного проектирования и консалтинга"
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы			N 0-0-1-0020-14 от 22.09.2014
	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства			89:10:010207:2018
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
	Сведения о градостроительном плане земельного участка			N RU89502104-ЖС00000000000000 от 21.11.2013
	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории
	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта
4	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта:
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией:
	Общая площадь (кв. м):	9431,73	Площадь участка (кв. м):		6224,00
	Объем (куб. м):	36710,10	в том числе подземной части (куб. м):		3786,58
	Количество этажей (шт.):	5-7	Высота (м):		26,64
	Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):		208
	Площадь застройки (кв. м):	1741,21
	Иные показатели:	- общее количество квартир шт., в том числе: 97 однокомнатных - 39 двухкомнатных - 50 трехкомнатных - 8 жилая площадь квартир кв. м - 2426,58 - общая площадь квартир (без учета лоджий, балконов), кв. м - 4804,16 - общая площадь квартир (с учетом коэффициента лоджий - 0,5, балконов - 0,3), кв. м - 5020,66 - площадь офисных помещений - 371,08 - материалы фундаментов: ж/б сваи С110.30-8, С70.30-6, монолитные ростверки из бетона класса В30 - материалы стен: керамзитовые блоки М50 - материалы перекрытий: многопустотные плиты - материалы кровли: плоская из рулонных материалов техноэласт ТЕРМО ЭКП
	Адрес (местоположение) объекта:	Ямало-Ненецкий АО, г. Надым, пересечение ул. Набережной - ул. Рыжкова
	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели:

Проектная документация на строительство объекта разработана:

ООО "Институт КС г. Тюмени" _____________________________________________

Свидетельство N 7573 НП СРО Проектировщик "СтройОбъединение"_____________

N СРО-П-145-04032010 от 02.04.2012_______________________________________

  (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

  имеющих свидетельство о допуске к определенному виду или вида работ,

   которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального

       строительства, выданное саморегулируемой организацией)

     Обязуюсь  обо  всех  изменениях  сведений, приведенных в проекте и в

настоящем    заявлении,  и  проектных  данных  сообщать  в  Администрацию

муниципального образования Надымский район.

     Приложение:  документы,  необходимые  для  получения  разрешения  на

строительство объекта, в соответствии с Градостроительным кодексом РФ:

_________________________________________________________________________

на__________л. в________экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден   о  последствиях  (ответственности)  за  представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности    сведений    в    документах,   на  основании  которых

предоставляется  муниципальная  услуга,  является основанием для отказа в

предоставлении муниципальной услуги.

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных  сведений  и  получение необходимых документов в отношении

меня.

Застройщик __________________ООО "Компания и КО"_________________________

_________________________________________________________________________

 (Наименование организации; фамилия имя отчество (последнее при наличии)

                           физического лица)

                        М.П

Генеральный директор      ____________________    ______Иванов И.И.______

(должность руководителя)       (подпись)                 (Ф.И.О.)