Приложение N 1. Форма заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача
разрешений на строительство"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                            кому: _______________________________________

                                   (уполномоченный на выдачу разрешения

                                                 орган)

                            кого: _______________________________________

                                    (застройщик - для физического лица -

                                       Ф.И.О., паспортные данные,

                            _____________________________________________

                                почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                             электронной почты; для юридического лица -

                            _____________________________________________

                            наименование организации, ИНН, юридический и

                                    почтовый адреса, Ф.И.О.

                            _____________________________________________

                                 руководителя, телефон, факс, адрес

                                  электронной почты, интернет-сайт,

                            _____________________________________________

                               банковские реквизиты (наименование банка,

                                          р/с, к/с, БИК)

                              заявление

                о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с

                       проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

                       (кадастровый номер земельного участка (земельных

                      участков), в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

 или планируется расположение объекта капитального строительства); номер

   кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого

 (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального

 строительства; кадастровый номер реконструируемого объекта капитального

                            строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу:_______________________________________________________________

            (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

                   адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

     документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

        субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на________________________________________________________________

           (срок действия разрешения на строительство в соответствии с

                          проектной документацией);

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                             (наименование документа)

_____________________________ от ________ __________________ г. N _______

Градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

      орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

        заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

         предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

              (реквизиты нормативного правового акта органа местного

             самоуправления об утверждении градостроительного плана)

Проект планировки и проект межевания территории утвержден _______________

_________________________________________________________________________

(заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев, предусмотренных

 законодательством Российской Федерации. Указываются дата и номер решения

    об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории (в

   соответствии со сведениями, содержащимися в информационных системах

   обеспечения градостроительной деятельности) и лицо, принявшее такое

   решение (уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, или

  высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской

               Федерации, или глава местной администрации)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка,

                           р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от ___ ___________г. N ________.

Положительное заключение государственной экспертизы N __________ от _____

______________ г.

Проектная документация утверждена _______________________________________

                                        (наименование документа)

N ______ от _______ __________________г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут производиться      подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от ______ _________________ г. N _______________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                   руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом _________ от "___" ________ г. N _____

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от ___ ____г. N ___

будет осуществляться ____________________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, юридический и

                             почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

    телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в_________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

_________________    ______________________   ___________________________

   (должность)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

___ _____________20 ____г.

М.П. (при наличии печати)