Приложение N 4. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию"

                    Образец заполнения заявления

        о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                               Кому: в Администрацию муниципального

                               образования Надымский район_______________

                               кого: Гаражно-строительный

                               кооператив "Рубин",_______________________

                                  (застройщик - для физического лица -

                                      Ф.И.О. паспортные данные,

                               ИНН 8903034277, ОГРН 1158903000112________

                               ЯНАО, г. Надым, ул. Набережная

                               им. Оруджева, д. 5, кв. 58________________

                                  почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                электронной почты; для юридического лица

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                        и почтовый адреса.

                               Иванова Ивана Ивановича___________________

                               Ф.И.О. руководителя, телефон, факс, адрес

                                   электронной почты, интернет-сайт,

                               тел. 800000000000_________________________

                                банковские реквизиты (наименование банка,

                                           р/с, к/с, БИК)

                          заявление

        о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу   выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  построенного,

реконструированного    объекта    капитального    строительства/линейного

объекта/объекта  капитального строительства, входящего в состав линейного

объекта

            индивидуальные гаражи (I этап строительства)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии с

    проектной документацией, кадастровый номер объекта (указывается в

      отношении учтенного в государственном кадастре недвижимости

                         реконструируемого объекта)

на земельном участке: 89:10:010307:147___________________________________

 (кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах

    которого (которых) расположен объект капитального строительства);

89:10:010307_____________________________________________________________

 номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого

   (которых) расположен объект капитального строительства; кадастровый

     номер реконструируемого объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: __2525,0 кв. м_______________________________

расположенного по адресу: __ЯНАО, г. Надым, промзона, панель "И"_________

 (адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта

   капитального строительства в соответствии с государственным адресным

        реестром с указанием реквизитов документов о присвоении,

                         об изменении адреса;

_________________________________________________________________________

  для линейных объектов - указывается адрес, состоящий из наименований

      субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

строительный адрес: _____________________________________________________

  (указывается только в отношении объектов капитального строительства,

    разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу

  постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221

 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов")

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании   разрешения на

строительство     N 89-RU-89502104-104-2016,   дата    выдачи 19.10.2016,

выданного _Администрацией МО Надымский район_____________________________

          (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

     Право   на    пользование     землей закреплено ____договором аренды

земельного участка

                          (наименование документа)

от "03" августа 2009 г. N Н2009/101______________________________________

Градостроительный план земельного участка утвержден ________распоряжением

Администрации     муниципального образования   Надымский район N 821-р от

05.06.2015_______________________________________________________________

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

     орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

       заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

      предусмотренных законодательством Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления об

                   утверждении градостроительного плана)

___Проект планировки и проект межевания территории утвержден_____________

      (заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

 предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются дата

   и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта межевания

        территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в

 информационных системах обеспечения градостроительной деятельности) и

     лицо, принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

 исполнительной власти, или высший исполнительный орган государственной

  власти субъекта Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Сведения    об   объекте  капитального  строительства  (в  отношении

линейных объектов допускается заполнение не всех граф):

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м	3210	1.954
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м	935,2	1065,7
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1 Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)
Количество мест		16	16
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей		1	1
в том числе подземных		1	1
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов		ж/б плиты, металл	ж/б плиты, металл
Материалы стен		ж/б блоки	ж/б блоки
Материалы перекрытий		ж/б плиты	ж/б плиты
Материалы кровли		рубероид	рубероид
Иные показатели: площадь (I этап)
гараж N 1	кв. м	73,6	73,6
гараж N 2	кв. м	73,6	73,6
гараж N 3	кв. м	76,1	76,1
гараж N 4	кв. м	78,3	78,3
гараж N 5	кв. м	78,3	78,3
гараж N 6	кв. м	78,3	78,3
гараж N 7	кв. м	76,6	76,6
гараж N 8	кв. м	76,6	76,6
гараж N 9	кв. м	55,8	55,8
гараж N 10	кв. м	55,8	55,8
гараж N 11	кв. м	56,0	56,0
гараж N 12	кв. м	56,8	56,8
гараж N 13	кв. м	56,8	56,8
гараж N 14	кв. м	58,6	58,6
гараж N 15	кв. м	57,0	57,0
гараж N 16	кв. м	57,6	57,6
2.2 Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъёмники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Технический план (технические планы) подготовлен   кадастровым  инженером

Даниловой И.В. 21.03.2016, квалификационный аттестат N 72-13-624_________

(дата подготовки технического плана, фамилия, имя, отчество (при наличии)

     кадастрового инженера, его подготовившего; номер, дата выдачи

 квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной

     власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный

        аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в

              государственный реестр кадастровых инженеров)

Дополнительно информируем:

Финансирование   строительства    (реконструкции)  осуществлялось за счет

личных средств членов ГСК________________________________________________

                  (банковские реквизиты и номер счета)

Работы производились подрядным (хозяйственным) способом в  соответствии с

договором от "___" _________________ г. N _______________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                        руководителя, телефон,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Производителем работ приказом __________ от "___" ____________ г. N _____

Назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий    специальное      (высшее, среднее) образование и стаж работы в

строительстве _____ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _________20__г.

N _______ осуществлялся _________________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, юридический и

                            почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

    телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

__________________________ ______________________ _______________________

     (должность)                 (подпись)               (Ф.И.О.)

___ _____________20 ____г.

М.П. (при наличии печати)