Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
субсидии субъектам малого и среднего
предпринимательства, осуществляющим
Деятельность в сфере здравоохранения,
на возмещение затрат, связанных с
приобретением медицинского
оборудования

                                               Главе Администрации города

                                               __________________________

                       На бланке юридического лица

                    (индивидуального предпринимателя)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, её организационно-правовая форма или ф.и.о.

       индивидуального предпринимателя в форме дательного падежа)

_________________________________________________________________________

место нахождения (почтовый и юридический адрес - для юридического лица),

                        фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   паспортные данные, сведения о месте жительства (для индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (банковские реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

         (контактные данные (телефон, адрес электронной почты)

     В соответствии с постановлением Администрации города Ноябрьска от __

N _________ "Об утверждении Положения о предоставлении субсидии субъектам

малого  и  среднего  предпринимательства,  осуществляющим  деятельность в

сфере  здравоохранения,  на  возмещение затрат, связанных с приобретением

медицинского оборудования" прошу предоставить субсидию на цели:

     - возмещение  субъектам  малого  и   среднего   предпринимательства,

осуществляющим  деятельность в сфере здравоохранения, затрат, связанных с

приобретением медицинского оборудования, включая его монтаж

_________________________________________________________________________

   (наименование оборудования, перечень документов, подтверждающих факт

                             приобретения)

на сумму ______________(____________) рублей.

Приобретенное оборудование используется в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов, предоставляемых к настоящему заявлению:

N пп	Наименование документа	N страницы
1.
2.

     С  условиями  Положения  о порядке предоставления субсидии субъектам

малого  и  среднего  предпринимательства,  осуществляющим  деятельность в

сфере  здравоохранения,  на возмещение  затрат, связанных с приобретением

медицинского оборудования, ознакомлен.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _______/ _____/

"____" ______________ 20 __ г.

М.П. (при наличии)