Приложение N 3.1. Образец заполнения заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию (для совершеннолетнего лица) по рекомендуемой форме

Приложение N 3.1
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Зачисление в
муниципальную образовательную
организацию"

                     Образец заполнения заявления

      о зачислении в муниципальную образовательную организацию

        (для совершеннолетнего лица) по рекомендуемой форме

                            Руководителю МОУ "Средняя общеобразовательная

                                                (наименование МОО)

                            школа N 11 г. Надыма"________________________

                            _____Иванову И.И.____________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя)

                            Фамилия__Петрова_____________________________

                            Имя _Ивана___________________________________

                            Отчество (при наличии)__Ивановича____________

                            проживающего по адресу:

                            Населённый пункт___г. Надым__________________

                            Улица___Зверева______________________________

                            Дом__10__корп._______кв.___190___

                            Телефон _8-963-541-03-25_

                          заявление

    Прошу зачислить меня_Петрова Ивана Ивановича________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                  дата и место рождения)

в _10_ класс по программе _общеобразовательной___________________________

                         (вид, наименование: общеобразовательная базовый/

                            профильный/углублённый уровень, специальная

                         (коррекционная) I - VIII вида, компенсирующего

                                     обучения и др.)

с формой обучения _____очной_____________________________________________

                  (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная, экстернат,

                 семейное образование, индивидуальное обучение на дому)

Прибыл (а) из_МОУ "Средняя общеобразовательная школа N 11 г. Надыма"_____

                    (МОО, предыдущее место жительства/другое)

Адрес места жительства: _г.Надым, ул. Зверева, 10-190____________________

Контактный телефон:___8-963-541-03-25____________________________________

_____ ___________20____г.                     ___________________________

                                                        (подпись)

     С  уставом  муниципальной  образовательной организации, лицензией на

осуществление    образовательной    деятельности    и   свидетельством  о

государственной        аккредитации      образовательной    деятельности,

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся, ознакомлен (а):

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.0.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

_____ ___________20____г.                     ___________________________

                                                        (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)_копия паспорта;_______________________________________________________

2)__копию свидетельства о регистрации по месту жительства на закрепленной

территории;

3)_______________________________________________________________________

Ответ прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	почтовым отправлением по указанному в запросе адресу
V	электронной почтой по указанному адресу	cjuj0325@yandex.ru
	через доверенное лицо
	получу лично

_____ ___________20____г.                     ___________________________

                                                        (подпись)