Приложение N 2. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Зачисление в
муниципальную образовательную
организацию"

                          Форма заявления

     о зачислении в муниципальную образовательную организацию

                   Руководителю _________________________________________

                                (полное или сокращенное наименование МОО)

                   ______________________________________________________

                                (Ф.И.О. руководителя МОО)

                   Фамилия ______________________________________________

                   Имя __________________________________________________

                   Отчество (при наличии) ______________________________,

                   проживающего по адресу:

                   Населённый пункт _____________________________________

                   Улица ________________________________________________

                   Дом _________ корп. ________ кв. _____________________

                           заявление

     Прошу зачислить моего ребёнка (сына, дочь)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в ____ класс по программе _______________________________________________

                            (вид, наименование: общеобразовательная,

                            базовый/профильный/углублённый уровень,

                           специальная (коррекционная) I - VIII вида,

                                компенсирующего обучения и др.)

с формой обучения _______________________________________________________

           (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная, экстернат, семейное

                    образование, индивидуальное обучение на дому)

Прибыл (а) из ___________________________________________________________

                 (МОО/детский сад/предыдущее место жительства/другое)

Адрес места жительства ребенка, его родителей (законных представителей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец ____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (последнее при наличии), контактный телефон)

Мать ____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (последнее при наличии), контактный телефон)

     Даю    согласие    на    проведение    психолого-педагогической    и

логопедической диагностики моего ребёнка:

______ __________20____г.            ____________________________________

                                                 (подпись)

     С  уставом  муниципальной  образовательной организации, лицензией на

осуществление    образовательной    деятельности    и   свидетельством  о

государственной        аккредитации      образовательной    деятельности,

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся, ознакомлен (а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

_______ _________20____г.            ____________________________________

                                                   (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	почтовым отправлением по указанному в запросе адресу
	электронной почтой по указанному адресу
	через доверенное лицо
	получу лично (в МОО или МФЦ)

______ _____________20____г.      _______________________________________

                                              (подпись)